聚焦2013長城會：如何個體化解決抗血小板藥物抵抗
時間：2013-10-18 10:00:04 來源：三濟(jì)生物 點擊：
編者按：2013年長城會隆重落幕，此次大會專門設(shè)立了個體化治療的專場，這是一個巨大的進(jìn)步，體現(xiàn)了個體化醫(yī)療的時代已經(jīng)到來，接下來，擺在各位醫(yī)者面前的，恐怕是不斷接受個體化思想的洗禮，并以此教育患者和家屬。
抗血小板藥物在心血管疾病中的地位舉足輕重，但是隨著不斷的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，患者對于抗血小板藥物的反應(yīng)性良莠不齊。如何找到適合每位患者的最適藥物和劑量？沈陽軍區(qū)總醫(yī)院韓雅玲教授的《血小板功能檢測與抗血小板藥物抵抗：如何發(fā)現(xiàn)及應(yīng)對？》的演講，或許能給我們諸多啟示。
抗血小板藥物抵抗
首先要糾正一個認(rèn)知誤區(qū)：抵抗≠無效。
抗血小板藥物抵抗主要指的是：患者對抗血小板藥物的反應(yīng)性不佳（低反應(yīng)或無反應(yīng)），加大劑量后，反應(yīng)性未見提高而副作用增加。
上世紀(jì)90年代就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對阿司匹林反應(yīng)差的病人隨訪2年，出現(xiàn)心血管事件的機(jī)率明顯高于對阿司匹林反應(yīng)正常的病人。
氯吡格雷應(yīng)用于臨床后，人們也發(fā)現(xiàn)，病人對氯吡格雷的反應(yīng)性有差異。有研究提示，氯吡格雷抵抗者死亡和心臟不良事件發(fā)生率明顯增加。薈萃分析顯示，冠狀動脈支架術(shù)后病人，氯吡格雷抵抗者缺血事件增加。
基因差異，主導(dǎo)療效預(yù)后
人們發(fā)現(xiàn)，部分需要在體內(nèi)代謝的抗血小板藥物，由于受到相關(guān)基因表型的影響，表現(xiàn)出不同的抗血小板效應(yīng)。因此，對于該類藥物，可以通過檢測其基因表型預(yù)測抗血小板藥物抵抗情況。
比如，氯吡格雷代謝受體內(nèi)CYP2C19基因的影響。有人發(fā)現(xiàn)，攜帶CYP2C19突變基因患者，氯吡格雷療效大大降低，心血管事件發(fā)生風(fēng)險顯著增高。
ELEVATE-TIMI 56研究也顯示，攜帶CYP2C19*2純合子的病人，即使氯吡格雷加量至常規(guī)量的4倍（300mg），對血小板的抑制作用仍較差。
韓雅玲教授等的研究顯示，攜帶CYP2C19兩個低突變位點是術(shù)后血小板高反應(yīng)性的獨立預(yù)測因素，是急性冠脈綜合征病人術(shù)后缺血事件的獨立預(yù)測因素。
如何應(yīng)對抗血小板藥物的抵抗？
提到如何在用藥前就提前預(yù)知誰會更容易發(fā)生抗血小板藥物抵抗，基因檢測就該粉墨登場了。
只需要抽取患者幾毫升血液，就可以檢測出患者相應(yīng)基因的突變情況，通過檢測，來制定和調(diào)整抗血小板藥物的用量，真正做到有的放矢！
抗血小板藥物在心血管疾病中的地位舉足輕重，但是隨著不斷的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，患者對于抗血小板藥物的反應(yīng)性良莠不齊。如何找到適合每位患者的最適藥物和劑量？沈陽軍區(qū)總醫(yī)院韓雅玲教授的《血小板功能檢測與抗血小板藥物抵抗：如何發(fā)現(xiàn)及應(yīng)對？》的演講，或許能給我們諸多啟示。
抗血小板藥物抵抗
首先要糾正一個認(rèn)知誤區(qū)：抵抗≠無效。
抗血小板藥物抵抗主要指的是：患者對抗血小板藥物的反應(yīng)性不佳（低反應(yīng)或無反應(yīng)），加大劑量后，反應(yīng)性未見提高而副作用增加。
上世紀(jì)90年代就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對阿司匹林反應(yīng)差的病人隨訪2年，出現(xiàn)心血管事件的機(jī)率明顯高于對阿司匹林反應(yīng)正常的病人。
氯吡格雷應(yīng)用于臨床后，人們也發(fā)現(xiàn)，病人對氯吡格雷的反應(yīng)性有差異。有研究提示，氯吡格雷抵抗者死亡和心臟不良事件發(fā)生率明顯增加。薈萃分析顯示，冠狀動脈支架術(shù)后病人，氯吡格雷抵抗者缺血事件增加。
基因差異，主導(dǎo)療效預(yù)后
人們發(fā)現(xiàn)，部分需要在體內(nèi)代謝的抗血小板藥物，由于受到相關(guān)基因表型的影響，表現(xiàn)出不同的抗血小板效應(yīng)。因此，對于該類藥物，可以通過檢測其基因表型預(yù)測抗血小板藥物抵抗情況。
比如，氯吡格雷代謝受體內(nèi)CYP2C19基因的影響。有人發(fā)現(xiàn)，攜帶CYP2C19突變基因患者，氯吡格雷療效大大降低，心血管事件發(fā)生風(fēng)險顯著增高。
ELEVATE-TIMI 56研究也顯示，攜帶CYP2C19*2純合子的病人，即使氯吡格雷加量至常規(guī)量的4倍（300mg），對血小板的抑制作用仍較差。
韓雅玲教授等的研究顯示，攜帶CYP2C19兩個低突變位點是術(shù)后血小板高反應(yīng)性的獨立預(yù)測因素，是急性冠脈綜合征病人術(shù)后缺血事件的獨立預(yù)測因素。
如何應(yīng)對抗血小板藥物的抵抗？
- 增加劑量。OASIS 7研究顯示，雙倍劑量氯吡格雷與常規(guī)劑量氯吡格雷對比，在實施介入治療的患者中，心血管事件和心肌梗死的發(fā)生率明顯下降。支架內(nèi)血栓的相對風(fēng)險下降42%。
- 聯(lián)合用藥。CURE研究及CREDO研究均已證實，與單獨應(yīng)用阿司匹林相比，阿司匹林+氯吡格雷，顯著降低心血管事件。韓雅玲教授等也發(fā)現(xiàn)，對于有氯吡格雷抵抗的病人，加用西洛他唑可顯著降低缺血驅(qū)動的靶血管血運重建，而出血風(fēng)險未增加。
- 換用新型的抗血小板藥物。比如替卡格雷，作用的靶點與氯吡格雷一致，但是起效更快、療效更強(qiáng)。
提到如何在用藥前就提前預(yù)知誰會更容易發(fā)生抗血小板藥物抵抗，基因檢測就該粉墨登場了。
只需要抽取患者幾毫升血液，就可以檢測出患者相應(yīng)基因的突變情況，通過檢測，來制定和調(diào)整抗血小板藥物的用量，真正做到有的放矢！
