郭繼鴻：什么樣的心律失常不需治療？
時(shí)間：2013-11-07 11:13:38 來(lái)源：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)網(wǎng) 點(diǎn)擊：
引言：心律失常的發(fā)生率常常眾說(shuō)不一，而正確的答案是：將竇性心律失常計(jì)算在內(nèi)或不做計(jì)算時(shí)（即竇性心律失常除外），其發(fā)生率都為100％。這意味著心律失常人人有之，只是發(fā)生的年齡、時(shí)間、種類(lèi)、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀的輕重等不同而已。有人用連續(xù)7天的動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)一般人群進(jìn)行篩查，結(jié)果70％~75％的受檢者都記錄到室性早搏，如果把7天記錄到的房早、短陣房速、房顫等均做統(tǒng)計(jì)時(shí)，則7天心律失常的發(fā)生率將更高。發(fā)生率如此之高的心律失常都需治療嗎？回答肯定非也。本文將闡述不需治療的心律失常。
治療決擇，要素四則
臨床決定心律失常是否需要治療的前提是客觀評(píng)估該心律失常對(duì)人體危害的大小與緩急，評(píng)估要素四則。
（1）心率快慢
心臟的功能是要保障足夠的心輸出量以滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，而心輸出量=心率×每搏量。與每搏量相比，心率對(duì)心輸出量的作用更重要。當(dāng)心率過(guò)快或過(guò)慢時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)能產(chǎn)生更明顯影響，對(duì)機(jī)體的危害作用將更大。心功能正常時(shí)，心率在40~160bpm的范圍內(nèi)都能維持人體代謝的基礎(chǔ)需要，而低于50bpm或高于160bpm的心率將引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)影響及臨床癥狀。
評(píng)價(jià)心率時(shí)還需注意兩點(diǎn)：①除即時(shí)心率外，長(zhǎng)時(shí)間的平均心率也很重要：醫(yī)生測(cè)量或心電圖記錄的心率只代表1~2min的即時(shí)心率，而動(dòng)態(tài)心電圖能提供24h的平均心率，其與即時(shí)心率同樣、甚至更重要；②心率對(duì)心血管事件的影響呈U形曲線(xiàn)：資料表明，心率太高或太低都能增加心血管事件的發(fā)生率，在中間低（呈平臺(tái)狀）兩頭高的U形曲線(xiàn)中，增加心血管事件的兩個(gè)拐點(diǎn)為＜85bpm和＞50bpm，在考慮心律失常是否需要治療時(shí)這些因素十分重要。
（2）持續(xù)時(shí)間
心律失常的持續(xù)時(shí)間是其對(duì)人體危害性大小的又一指標(biāo)，其表明心律失常對(duì)人體的危害可隨持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)而有累積作用。例如，一般的竇性心動(dòng)過(guò)速除引起心悸外，對(duì)人體幾乎無(wú)更多的損害，屬于良性心律失常。但不良性竇速時(shí)的平均心率將更高，其發(fā)作可持續(xù)多年而不中斷，最終能引發(fā)心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。
（3）房室分離
心律失常發(fā)生時(shí)可能保持著房室同步或發(fā)生了房室分離，兩者有著不同的臨床意義和截然不同的影響。存在房室分離的心律失常對(duì)人體的影響明顯大于仍保持房室同步的心律失常。因?yàn)楹笳咴谛穆墒С０l(fā)生時(shí)，仍能維持心房輔助泵和心室主泵的協(xié)同作用，使心功能相對(duì)要好。
（4）是否伴有心臟病
同一種心律失常伴或不伴器質(zhì)性心臟病能產(chǎn)生顯著不同的影響，因?yàn)椋穆墒СＥc器質(zhì)性心臟病對(duì)患者的影響各自獨(dú)立，又相互關(guān)聯(lián)，進(jìn)而產(chǎn)生兩者的疊加作用。
上述4要素可獨(dú)立起作用，也有相互疊加的作用。
兩類(lèi)不治，機(jī)制不同
不需治療的心律失常按照原因不同，可分成以下兩種類(lèi)型。
（1）存在的心律失常對(duì)人體危害小
這種心律失常的特點(diǎn)為：發(fā)作的次數(shù)少，可以間歇幾年發(fā)生一次（例如偶發(fā)性房顫）；持續(xù)時(shí)間短，每次發(fā)作僅持續(xù)幾秒或幾分鐘便轉(zhuǎn)瞬即過(guò)（例如短陣的房性心動(dòng)過(guò)速）；持續(xù)存在但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，即心律失常持續(xù)存在幾年、甚至幾十年，但心臟的形態(tài)與功能不受任何影響（例如長(zhǎng)期存在的室早）。
（2）存在不可逆的形態(tài)學(xué)或功能學(xué)損害
心律失?？煞殖勺月尚援惓＃òㄓ|發(fā)機(jī)制）和傳導(dǎo)異常兩種。自律性異常多為功能性改變，常屬于可逆病變，治療后可好轉(zhuǎn)；而傳導(dǎo)異常的患者病理性、退行性的損傷多數(shù)為固定而不可逆，對(duì)其再做進(jìn)一步治療已無(wú)更多意義，例如房?jī)?nèi)阻滯、房間阻滯、左、右束支阻滯，一度房室阻滯等。
種類(lèi)繁多，臨床譜廣
臨床有多種心律失常不需治療，分述如下：
（1）一般的竇性心動(dòng)過(guò)緩
一般的竇性心律過(guò)緩是指＜50bpm的竇緩，當(dāng)病人無(wú)癥狀時(shí)無(wú)需治療，尤其是50歲以上的患者?；颊哂懈]房結(jié)游走心律時(shí)也無(wú)需治療。
（2）各種早搏
無(wú)明確病因，肯定為功能性的早搏，即使頻發(fā)呈二聯(lián)律者，也可定期隨訪而不治療，同時(shí)做好解釋工作，消除患者顧慮。對(duì)于器質(zhì)性心臟病變引起的早搏，如感染、心肌炎后遺癥等，倘若不是頻發(fā)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響時(shí)也不需治療。
（3）偶發(fā)、短陣的室上速
當(dāng)各種室上速僅偶然發(fā)生（幾個(gè)月或幾年發(fā)生一次），或發(fā)作持續(xù)時(shí)間很短（幾秒或幾分鐘），而又不伴明顯癥狀及無(wú)器質(zhì)性心臟病時(shí)，則不需服用抗心律失常藥物做預(yù)防性治療。這類(lèi)心律失常包括偶發(fā)、短陣的室上速、房撲、房顫等。
（4）逸搏性心律
各種逸搏或逸搏心律多數(shù)屬于代償性、生理性心律失常，不需做針對(duì)性治療。
（5）平行心律
平行收縮多發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病患者，僅部分患者伴有器質(zhì)性心臟病，平行收縮和平行心律多數(shù)不引起血液動(dòng)力學(xué)改變，但其本身頑固常使治療難以奏效，故主張不做針對(duì)性藥物治療。
（6）輕度房室阻滯
一度、二度Ⅰ型房室阻滯屬于輕度房室阻滯，而二度Ⅰ型房室阻滯又多為生理性，因其不影響心輸出量而不需治療。伴有活動(dòng)病變者，例如心肌感染或心肌缺血引起時(shí)，也只對(duì)病因進(jìn)行治療。而對(duì)因治療后傳導(dǎo)阻滯仍不恢復(fù)者，可定期隨訪不再治療。
（7）其他類(lèi)型的阻滯
其他類(lèi)型的阻滯包括房?jī)?nèi)阻滯、房間阻滯、室內(nèi)阻滯、左、右束支阻滯等，這些阻滯本身無(wú)特殊藥物治療或已形成不可逆損害，故不做針對(duì)性治療。
置若罔聞，并非提倡
很多心律失?？梢圆恢委?，但不等于對(duì)之置若罔聞。因?yàn)橥环N心律失常可能存在明顯的個(gè)體差異，例如每天5萬(wàn)次室早的患者可能一生心臟功能都不受損害，但少數(shù)每日2萬(wàn)~3萬(wàn)次室早的患者卻幾年后發(fā)生了心臟擴(kuò)大、心功能下降的心律失常性心肌病。除此，有些心律失常對(duì)人體的危害有累積效應(yīng)，隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)可從無(wú)影響到出現(xiàn)有明顯的影響。
此外，心律失常也可能在不斷發(fā)展，此時(shí)的心律失常雖然可不做針對(duì)性治療，例如二度Ⅰ型房室阻滯，但幾年后當(dāng)其發(fā)展為二度Ⅱ型房室阻滯、高度房室阻滯、幾乎完全性房室阻滯時(shí)則需要治療。因此，心律失常暫不治療并不意味著可以掉以輕心。相反對(duì)之要充分重視、關(guān)心及密切監(jiān)測(cè)。
對(duì)心律失常最佳的監(jiān)測(cè)是定期做動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖的檢查（建議每年一次）。動(dòng)態(tài)心電圖檢查能評(píng)估一年中心律失常有無(wú)進(jìn)展與變化，而超聲心動(dòng)圖則能評(píng)估心律失常對(duì)心臟的形態(tài)與功能有無(wú)進(jìn)一步損害。一旦患者心臟出現(xiàn)擴(kuò)大或心功能下降，排除了其他影響因素后，應(yīng)診斷患者已發(fā)生了心律失常性心肌病，并積極給予相應(yīng)的有效治療。
癥狀與治療決策
20年前CAST試驗(yàn)的結(jié)果（心?；颊呤倚孕穆墒С５囊种圃囼?yàn)）表明，抗心律失常藥物在有效治療的同時(shí)卻明顯增加死亡率。其后，對(duì)心律失常藥物治療適應(yīng)證的選擇趨向更加嚴(yán)格和保守，對(duì)癥狀不明顯或血液動(dòng)力學(xué)影響不大的心律失常主張不做積極的藥物治療，尤其要避免選擇Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物。
應(yīng)當(dāng)指出，心律失常伴發(fā)的癥狀與治療的選擇有著重要的關(guān)系，多數(shù)患者心律失常嚴(yán)重伴發(fā)的則癥狀重，反之亦然。醫(yī)生常根據(jù)心律失常的診斷及伴發(fā)的癥狀做治療的決策。但也有一些特殊情況，例如年輕人發(fā)生功能性心律失常時(shí)，其嚴(yán)重度與伴發(fā)的癥狀常呈分離狀態(tài)，即心律失常的程度輕但伴發(fā)的癥狀重。
主訴常十分生動(dòng)而富有戲劇化，同時(shí)還伴心悸，緊張、多汗等植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)。對(duì)于這種功能性的室早，原則上不做針對(duì)性治療，但患者癥狀嚴(yán)重，甚至影響其生活質(zhì)量時(shí)，可給予鎮(zhèn)靜安神、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物（包括中成藥）。當(dāng)這些治療無(wú)效時(shí)，可考慮β受體阻滯劑的治療。
結(jié)束語(yǔ)
對(duì)不需治療的心律失常認(rèn)識(shí)水平的提高有著重要的臨床意義，其不僅能減少藥物的浪費(fèi)，降低病人的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還能把抗心律失常藥物的致心律失常作用，把增加患者死亡率的嚴(yán)重不良作用降到最低，而減少醫(yī)源性的死亡是當(dāng)今人文醫(yī)學(xué)最為關(guān)注的熱點(diǎn)。所以，不治療不等于置若罔聞，而密切的監(jiān)測(cè)十分重要！
治療決擇，要素四則
臨床決定心律失常是否需要治療的前提是客觀評(píng)估該心律失常對(duì)人體危害的大小與緩急，評(píng)估要素四則。
（1）心率快慢
心臟的功能是要保障足夠的心輸出量以滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，而心輸出量=心率×每搏量。與每搏量相比，心率對(duì)心輸出量的作用更重要。當(dāng)心率過(guò)快或過(guò)慢時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)能產(chǎn)生更明顯影響，對(duì)機(jī)體的危害作用將更大。心功能正常時(shí)，心率在40~160bpm的范圍內(nèi)都能維持人體代謝的基礎(chǔ)需要，而低于50bpm或高于160bpm的心率將引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)影響及臨床癥狀。
評(píng)價(jià)心率時(shí)還需注意兩點(diǎn)：①除即時(shí)心率外，長(zhǎng)時(shí)間的平均心率也很重要：醫(yī)生測(cè)量或心電圖記錄的心率只代表1~2min的即時(shí)心率，而動(dòng)態(tài)心電圖能提供24h的平均心率，其與即時(shí)心率同樣、甚至更重要；②心率對(duì)心血管事件的影響呈U形曲線(xiàn)：資料表明，心率太高或太低都能增加心血管事件的發(fā)生率，在中間低（呈平臺(tái)狀）兩頭高的U形曲線(xiàn)中，增加心血管事件的兩個(gè)拐點(diǎn)為＜85bpm和＞50bpm，在考慮心律失常是否需要治療時(shí)這些因素十分重要。
（2）持續(xù)時(shí)間
心律失常的持續(xù)時(shí)間是其對(duì)人體危害性大小的又一指標(biāo)，其表明心律失常對(duì)人體的危害可隨持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)而有累積作用。例如，一般的竇性心動(dòng)過(guò)速除引起心悸外，對(duì)人體幾乎無(wú)更多的損害，屬于良性心律失常。但不良性竇速時(shí)的平均心率將更高，其發(fā)作可持續(xù)多年而不中斷，最終能引發(fā)心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。
（3）房室分離
心律失常發(fā)生時(shí)可能保持著房室同步或發(fā)生了房室分離，兩者有著不同的臨床意義和截然不同的影響。存在房室分離的心律失常對(duì)人體的影響明顯大于仍保持房室同步的心律失常。因?yàn)楹笳咴谛穆墒С０l(fā)生時(shí)，仍能維持心房輔助泵和心室主泵的協(xié)同作用，使心功能相對(duì)要好。
（4）是否伴有心臟病
同一種心律失常伴或不伴器質(zhì)性心臟病能產(chǎn)生顯著不同的影響，因?yàn)椋穆墒СＥc器質(zhì)性心臟病對(duì)患者的影響各自獨(dú)立，又相互關(guān)聯(lián)，進(jìn)而產(chǎn)生兩者的疊加作用。
上述4要素可獨(dú)立起作用，也有相互疊加的作用。
兩類(lèi)不治，機(jī)制不同
不需治療的心律失常按照原因不同，可分成以下兩種類(lèi)型。
（1）存在的心律失常對(duì)人體危害小
這種心律失常的特點(diǎn)為：發(fā)作的次數(shù)少，可以間歇幾年發(fā)生一次（例如偶發(fā)性房顫）；持續(xù)時(shí)間短，每次發(fā)作僅持續(xù)幾秒或幾分鐘便轉(zhuǎn)瞬即過(guò)（例如短陣的房性心動(dòng)過(guò)速）；持續(xù)存在但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，即心律失常持續(xù)存在幾年、甚至幾十年，但心臟的形態(tài)與功能不受任何影響（例如長(zhǎng)期存在的室早）。
（2）存在不可逆的形態(tài)學(xué)或功能學(xué)損害
心律失?？煞殖勺月尚援惓＃òㄓ|發(fā)機(jī)制）和傳導(dǎo)異常兩種。自律性異常多為功能性改變，常屬于可逆病變，治療后可好轉(zhuǎn)；而傳導(dǎo)異常的患者病理性、退行性的損傷多數(shù)為固定而不可逆，對(duì)其再做進(jìn)一步治療已無(wú)更多意義，例如房?jī)?nèi)阻滯、房間阻滯、左、右束支阻滯，一度房室阻滯等。
種類(lèi)繁多，臨床譜廣
臨床有多種心律失常不需治療，分述如下：
（1）一般的竇性心動(dòng)過(guò)緩
一般的竇性心律過(guò)緩是指＜50bpm的竇緩，當(dāng)病人無(wú)癥狀時(shí)無(wú)需治療，尤其是50歲以上的患者?；颊哂懈]房結(jié)游走心律時(shí)也無(wú)需治療。
（2）各種早搏
無(wú)明確病因，肯定為功能性的早搏，即使頻發(fā)呈二聯(lián)律者，也可定期隨訪而不治療，同時(shí)做好解釋工作，消除患者顧慮。對(duì)于器質(zhì)性心臟病變引起的早搏，如感染、心肌炎后遺癥等，倘若不是頻發(fā)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響時(shí)也不需治療。
（3）偶發(fā)、短陣的室上速
當(dāng)各種室上速僅偶然發(fā)生（幾個(gè)月或幾年發(fā)生一次），或發(fā)作持續(xù)時(shí)間很短（幾秒或幾分鐘），而又不伴明顯癥狀及無(wú)器質(zhì)性心臟病時(shí)，則不需服用抗心律失常藥物做預(yù)防性治療。這類(lèi)心律失常包括偶發(fā)、短陣的室上速、房撲、房顫等。
（4）逸搏性心律
各種逸搏或逸搏心律多數(shù)屬于代償性、生理性心律失常，不需做針對(duì)性治療。
（5）平行心律
平行收縮多發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病患者，僅部分患者伴有器質(zhì)性心臟病，平行收縮和平行心律多數(shù)不引起血液動(dòng)力學(xué)改變，但其本身頑固常使治療難以奏效，故主張不做針對(duì)性藥物治療。
（6）輕度房室阻滯
一度、二度Ⅰ型房室阻滯屬于輕度房室阻滯，而二度Ⅰ型房室阻滯又多為生理性，因其不影響心輸出量而不需治療。伴有活動(dòng)病變者，例如心肌感染或心肌缺血引起時(shí)，也只對(duì)病因進(jìn)行治療。而對(duì)因治療后傳導(dǎo)阻滯仍不恢復(fù)者，可定期隨訪不再治療。
（7）其他類(lèi)型的阻滯
其他類(lèi)型的阻滯包括房?jī)?nèi)阻滯、房間阻滯、室內(nèi)阻滯、左、右束支阻滯等，這些阻滯本身無(wú)特殊藥物治療或已形成不可逆損害，故不做針對(duì)性治療。
置若罔聞，并非提倡
很多心律失?？梢圆恢委?，但不等于對(duì)之置若罔聞。因?yàn)橥环N心律失常可能存在明顯的個(gè)體差異，例如每天5萬(wàn)次室早的患者可能一生心臟功能都不受損害，但少數(shù)每日2萬(wàn)~3萬(wàn)次室早的患者卻幾年后發(fā)生了心臟擴(kuò)大、心功能下降的心律失常性心肌病。除此，有些心律失常對(duì)人體的危害有累積效應(yīng)，隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)可從無(wú)影響到出現(xiàn)有明顯的影響。
此外，心律失常也可能在不斷發(fā)展，此時(shí)的心律失常雖然可不做針對(duì)性治療，例如二度Ⅰ型房室阻滯，但幾年后當(dāng)其發(fā)展為二度Ⅱ型房室阻滯、高度房室阻滯、幾乎完全性房室阻滯時(shí)則需要治療。因此，心律失常暫不治療并不意味著可以掉以輕心。相反對(duì)之要充分重視、關(guān)心及密切監(jiān)測(cè)。
對(duì)心律失常最佳的監(jiān)測(cè)是定期做動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖的檢查（建議每年一次）。動(dòng)態(tài)心電圖檢查能評(píng)估一年中心律失常有無(wú)進(jìn)展與變化，而超聲心動(dòng)圖則能評(píng)估心律失常對(duì)心臟的形態(tài)與功能有無(wú)進(jìn)一步損害。一旦患者心臟出現(xiàn)擴(kuò)大或心功能下降，排除了其他影響因素后，應(yīng)診斷患者已發(fā)生了心律失常性心肌病，并積極給予相應(yīng)的有效治療。
癥狀與治療決策
20年前CAST試驗(yàn)的結(jié)果（心?；颊呤倚孕穆墒С５囊种圃囼?yàn)）表明，抗心律失常藥物在有效治療的同時(shí)卻明顯增加死亡率。其后，對(duì)心律失常藥物治療適應(yīng)證的選擇趨向更加嚴(yán)格和保守，對(duì)癥狀不明顯或血液動(dòng)力學(xué)影響不大的心律失常主張不做積極的藥物治療，尤其要避免選擇Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物。
應(yīng)當(dāng)指出，心律失常伴發(fā)的癥狀與治療的選擇有著重要的關(guān)系，多數(shù)患者心律失常嚴(yán)重伴發(fā)的則癥狀重，反之亦然。醫(yī)生常根據(jù)心律失常的診斷及伴發(fā)的癥狀做治療的決策。但也有一些特殊情況，例如年輕人發(fā)生功能性心律失常時(shí)，其嚴(yán)重度與伴發(fā)的癥狀常呈分離狀態(tài)，即心律失常的程度輕但伴發(fā)的癥狀重。
主訴常十分生動(dòng)而富有戲劇化，同時(shí)還伴心悸，緊張、多汗等植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)。對(duì)于這種功能性的室早，原則上不做針對(duì)性治療，但患者癥狀嚴(yán)重，甚至影響其生活質(zhì)量時(shí)，可給予鎮(zhèn)靜安神、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物（包括中成藥）。當(dāng)這些治療無(wú)效時(shí)，可考慮β受體阻滯劑的治療。
結(jié)束語(yǔ)
對(duì)不需治療的心律失常認(rèn)識(shí)水平的提高有著重要的臨床意義，其不僅能減少藥物的浪費(fèi)，降低病人的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還能把抗心律失常藥物的致心律失常作用，把增加患者死亡率的嚴(yán)重不良作用降到最低，而減少醫(yī)源性的死亡是當(dāng)今人文醫(yī)學(xué)最為關(guān)注的熱點(diǎn)。所以，不治療不等于置若罔聞，而密切的監(jiān)測(cè)十分重要！
