即將在西班牙巴塞羅那舉行的2017年歐洲心臟病學會（ESC）年會將發(fā)表4個指南，其中《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》和《雙聯(lián)抗血小板治療重點更新指南》可能出現(xiàn)哪些變化？阜外醫(yī)院顏紅兵教授進行了預測評析。
急性心肌梗死指南
自2012年上一版指南發(fā)布5年以來，在急性心肌梗死領(lǐng)域又出現(xiàn)了一些重要的變化。
首先，2013年美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）修訂了其ST段抬高型心肌梗死指南。雖然歐洲指南與美國指南沒有重大不同，但是ESC一定會借鑒ACC/AHA指南的相關(guān)內(nèi)容，以完善ESC新版指南。
其次，對導致急性心肌梗死的3種主要斑塊病理類型（斑塊破裂、內(nèi)膜侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)）及其臨床意義有了更多的認識。
第三，在應用新型強效口服抗血小板藥物（普拉格雷和替格瑞洛）和比伐盧定抗凝治療方面獲得了大量臨床研究結(jié)果。
第四，在急性心肌梗死是否需要和何時使用血栓抽吸導管、合并多支病變的處理時機、重癥患者使用血流動力學支持裝置的價值與時機、采用經(jīng)橈動脈途徑實施介入治療和心肌梗死后心臟康復等方面，都獲得了新的臨床證據(jù)。這些變化為更新上一版指南提供了堅實的循證學證據(jù)。
急性心肌梗死目前存在兩大核心問題。
首先是如何進一步降低心肌梗死合并心原性休克患者的死亡率。歐美大數(shù)據(jù)顯示，急性心肌梗死再灌注治療的死亡率仍然高達5%-7%，其中絕大部分是合并心原性休克患者。
其次是如何有效地保護心肌，降低心力衰竭發(fā)生率。歐美資料顯示，心肌梗死存活患者的10年死亡率為10%，心力衰竭發(fā)生率更是高達70%以上。
基于目前主要來自歐洲的循證學證據(jù)，預計新版指南會有如下一些變化。
1.強調(diào)進行全程全方位心肌保護的重要性，降低死亡率和心衰發(fā)生率；
2.強調(diào)醫(yī)院與醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運行急診冠狀動脈介入治療的重要性（I類建議A級證據(jù)）；
3.強調(diào)術(shù)前應用強效P2Y12受體拮抗劑（例如替格瑞洛和普拉格雷）的重要性（I類建議A級證據(jù)）；
4.弱化血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的地位（IIb類建議）；
5.進一步弱化比伐盧定在圍術(shù)期抗凝中的地位（IIb類建議）；
6.維持主動脈氣囊反搏裝置和左室輔助裝置在改善血流動力學中原來的建議；
7.維持應用血栓抽吸導管原來的建議；
8.強調(diào)對于合并多支病變患者進行功能學評估（例如FFR和iFR）的重要性，但不會改變對原來一次性處理或分次處理策略的建議；
9.提出并強調(diào)延長雙聯(lián)抗血小板治療的重要性，并且在缺血高?；颊邞脧娦2Y12受體拮抗劑；
10.強調(diào)心肌梗死后心臟康復的重要性。
雙聯(lián)抗血小板指南
如何優(yōu)化冠心病雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）仍然是目前臨床面臨的重要問題。2016年ACC和AHA整合了其6個指南中有關(guān)抗血小板治療的內(nèi)容，發(fā)表了DAPT時間的指南。ESC在2004年發(fā)表過抗血小板治療專家共識。過去13年，歐洲在抗血小板治療領(lǐng)域取得了許多重要進展。尤其是在口服強效P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛和普拉格雷發(fā)表了很多重要研究結(jié)果，為適時制訂新版指南提供了堅實的循證學證據(jù)。
目前DAPT存在很多問題。
首先，臨床情況的復雜性。
其次，血小板活化有太多的途徑，血栓烷和P2Y12受體只是其中的兩個主要途徑。
第三，目前有關(guān)DAPT的定義不清晰。按現(xiàn)在的定義，可以有阿司匹林加氯吡格雷、阿司匹林加替格瑞洛和阿司匹林加普拉格雷3種組合。
第四，需要重新評價阿司匹林在DAPT中的地位。長期應用阿司匹林引起的胃粘膜損傷和腦出血已經(jīng)引起臨床關(guān)注。
第五，基因檢測在DAPT中的地位。第六，口服抗凝治療在長期DAPT中的應用價值。
限于目前的循證學證據(jù)，新版指南可能會有如下變化。
1.可能會進一步明確DAPT的定義；
2.強調(diào)長期DAPT中評估出血風險的重要性；
3.強調(diào)在有高危因素（例如合并外周動脈疾病、有心肌梗死病史和糖尿?。┑幕颊?，長期應用強效P2Y12受體拮抗劑的重要性；
4.會提出DAPT風險評分方法，盡管目前一致認為現(xiàn)有評分方法的效力有限；
5.可能會提出在急性冠狀動脈綜合征患者先使用強效P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛或普拉格雷，然后換為氯吡格雷的方法；
6.會提出在經(jīng)過選擇的患者應用基因檢測的建議；
7.可能會提出在經(jīng)過選擇的患者長期抗血小板治療中P2Y12受體拮抗劑替代阿司匹林的建議；
8.對應用DAPT加口服抗凝的應用指征和時間。
總之，這兩個新版指南一定會比上一版指南有較大變化，對臨床實踐會有很大幫助，但是不可能回答目前所有臨床問題。
