1. 阿司匹林
阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無禁忌證，無論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負荷量150～300mg（未服用過阿司匹林的患者）并以75～100mg/d的劑量長期服用（I，A）。
2. P2Y12受體抑制劑
除非有極高出血風險等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個月（I，A）。選擇包括替格瑞洛（180mg負荷劑量，90mg、2次/d維持）或氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，75mg/d維持）（I，B）。
目前國內(nèi)常用的口服P2Y12受體抑制劑包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一種前體藥物，需通過肝細胞色素酶P450（CYP）氧化生成活性代謝產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板作用，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體抑制劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強效抑制血小板的特點。
3. P2Y12受體抑制劑的給藥時機
無論采取何種治療策略，一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑。尚缺乏對計劃給予介入治療的NSTE-ACS患者應(yīng)用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳術(shù)前給藥時間的相關(guān)研究。對計劃接受保守治療的NSTE-ACS患者，如無禁忌證，確診后應(yīng)盡早給予P2Y12受體抑制劑。
4. P2Y12受體抑制劑的監(jiān)測
不推薦常規(guī)進行血小板功能檢測。
5. 雙抗治療的時間
接受藥物保守治療、置入裸金屬支架（BMS）或藥物涂層支架（DES）的患者，P2Y12受體抑制劑治療（替格瑞洛、氯吡格雷）應(yīng)至少持續(xù)12個月（I，B）；能耐受雙抗治療（DAPT）、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高風險（如曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用OAC出血）的患者，DAPT可維持12個月以上（IIb，A）。
DES置入后接受DAPT且伴有出血高風險（如接受OAC治療）、嚴重出血并發(fā)癥高風險（如重大顱內(nèi)手術(shù)）或伴有明顯出血的患者，P2Y12受體抑制劑治療6個月后停用是合理的（IIb，C）。
總之，建議NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根據(jù)缺血或出血風險的不同，可以選擇性的縮短或延長DAPT的時間。
6. 提前終止口服抗血小板治療
服用P2Y12受體抑制劑且需進行擇期非心臟手術(shù)的患者，手術(shù)前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件風險（IIa，C）。
擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲到BMS置入30d后進行，最好在DES置入6個月后進行（I，B），若必須接受手術(shù)治療而停用P2Y12受體抑制劑，推薦在可能的情況下繼續(xù)服用阿司匹林并在術(shù)后盡早恢復P2Y12受體抑制劑治療（I，C）。
不能推遲的非心臟手術(shù)或存在出血并發(fā)癥的情況下，置入BMS最短1個月后停用P2Y12受體抑制劑，或DES最短3個月后停用（IIb，C）。
對圍術(shù)期需要停止DAPT治療的患者，BMS置入后30d內(nèi)、DES置入后3個月內(nèi)不應(yīng)進行擇期非心臟手術(shù)（III，B）。
終止口服抗血小板藥物，特別是在建議的治療吋間窗內(nèi)提前停藥，可能會增加心血管事件再發(fā)的風險。置入支架后立即中斷DAPT增加支架內(nèi)血栓的風險，特別是停藥后的第1個月內(nèi)。如果近期必須接受非心臟手術(shù)，可考慮在置入BMS成新一代DES后分別接受至少1或3個月的DAPT。這類患者應(yīng)當在有心導管室的醫(yī)院接受外科手術(shù)，如發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死可立即進行造影檢查。當需要進行緊急的高風險外科手術(shù)或者發(fā)生未能控制的嚴重出血時，應(yīng)終止DAPT治療。此種情況下可以嘗試使用低分子量肝素橋接，但是尚缺乏證據(jù)。只要情況允許，應(yīng)當盡可能保留阿司匹林。
對NSTE-ACS患者，應(yīng)權(quán)衡手術(shù)出血風險和停藥的再次缺血風險、近期置入支架的患者，非心臟手術(shù)前停P2Y12受體抑制劑后，使用GPI（如替羅非班）作為橋接治療可能獲益。對于出血風險低中危的手術(shù)，建議外科醫(yī)生不要終止DAPT。
7. GPI
應(yīng)考慮在PCI過程中使用GPI，尤其是高危（cTn升高、合并糖尿病等）或血栓并發(fā)癥患者（IIa，C）。不建議早期常規(guī)使用GPI（III，A）。國內(nèi)目前使用的GPI主要為替羅非班。
摘編整理自：非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2016）. 中華心血管病雜志,2017,45(05):359-376.
