許俊堂教授:阿司匹林在ASCVD一級預(yù)防中的應(yīng)用
北京大學(xué)人民醫(yī)院許俊堂教授指出,是否服用阿司匹林進(jìn)行ASCVD預(yù)防要基于風(fēng)險評估,包括10年ASCVD事件風(fēng)險和出血風(fēng)險等。10年ASCVD事件風(fēng)險>10%為高危,5%-10%為中危,<5%為低危。
2016USPSTF阿司匹林一級預(yù)防指南推薦,50-69歲、10年ASCVD風(fēng)險≥10%、無出血風(fēng)險增加、預(yù)期壽命≥10年且愿意長期(≥10年)服用阿司匹林的人群應(yīng)考慮服用低劑量阿司匹林來預(yù)防心血管病和結(jié)直腸癌;60~69歲且符合上述條件者是否服用阿司匹林應(yīng)個體化;<50歲和≥70歲成人不推薦服用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。
2016ADA糖尿病糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)推薦,10年ASCVD風(fēng)險>10%(年齡≥50歲且伴有至少一項心血管危險因素,即早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?;虻鞍啄颍┣页鲅L(fēng)險無增高的糖尿病患者,應(yīng)考慮阿司匹林(75-162mg/d)治療;10年ASCVD風(fēng)險<5%的患者(年齡<50歲且不伴其他危險因素者)不應(yīng)予以阿司匹林治療;年齡<50歲且伴多項危險因素者(10年心血管風(fēng)險5-10%)需要根據(jù)患者具體情況確定是否予以阿司匹林治療。
阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用:中國專家共識(2016)推薦以下6類人群服用阿司匹林(75-100mg/d)進(jìn)行ASCVD一級預(yù)防:
?高脂血癥患者:TC≥7.2mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L,年齡≥55歲(IIa,B);
?高危患者:10年ASCVD風(fēng)險≥10%
?糖尿病患者,年齡≥50歲,伴有以下至少1項主要危險因素:早發(fā)心腦血管疾病家族史(男<55歲、女<65歲發(fā)?。⒏哐獕?、吸煙、血脂異常(TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C<1.04mmol/L)或蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g)(IIa,C)
?高血壓患者,血壓控制良好(<150/90mmHg),伴有以下3危險因素中的至少2項:年齡(男性≥45歲或女性≥44歲)、吸煙、低HDL-C(<1.04mmol/L)(IIa,B)
?慢性腎臟疾病患者,eGFR 30~45ml/(min·1.73m2)(IIb,C)
?不符合以上條件者,同時具備以下5項危險因素中的至少4項:年齡(男性≥45歲或女性≥55歲)、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖(BMI≥28kg/m2)、血脂異常(Ⅱa,C)
袁晉青教授:特殊ACS人群,如何選擇抗栓藥物?
房顫、>80歲和女性ACS患者,如何選擇抗栓藥物?中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院袁晉青教授分別提出了實用建議。
1.ACS合并房顫患者
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院袁晉青教授介紹,ACS患者中有2.3%~21%患者合并房顫,該組患者預(yù)后差,臨床需積極應(yīng)對??顾ǚ桨高x擇:
(1)單一治療方案:單藥抗血小板(如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛)或單藥抗凝(華法林或新型口服抗凝藥)
(2)雙聯(lián)抗血小板治療:阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷;
(3)抗血小板藥+口服抗凝藥:一種抗血小板藥物聯(lián)合一種抗凝藥,例如阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷+華法林,阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷+新型口服抗凝藥;
(4)三聯(lián)抗栓治療:雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林+P2Y12受體抑制劑)基礎(chǔ)上加華法林或新型口服抗凝藥。
研究顯示,相比雙聯(lián)抗血小板治療,房顫患者接受口服抗凝治療預(yù)防血栓栓塞事件的風(fēng)險更低;對于合并房顫需要長期口服抗凝治療的PCI患者,雙聯(lián)抗栓治療比三聯(lián)抗栓治療的出血風(fēng)險更低,且不增加缺血事件風(fēng)險;新的臨床研究證實了合并房顫的ACS/PCI患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物的雙聯(lián)抗栓治療的安全性和有效性,但仍需長期的研究觀察。袁晉青教授認(rèn)為,口服抗凝藥+單一抗血小板藥是未來ACS合并房顫患者的用藥趨勢。
2.>80歲ACS患者的風(fēng)險及治療策略選擇
After Eighty研究比較了80歲以上患者在NSTEMI或不穩(wěn)定行心絞痛穩(wěn)定后接受保守藥物治療和早期介入治療的獲益。研究發(fā)現(xiàn),對于該組患者,侵入性治療策略優(yōu)于保守治療策略,侵入性治療策略組患者和保守治療策略組的出血等并發(fā)癥無顯著性差異。
3.女性ACS患者的抗栓策略
多項研究顯示,相比男性,女性ACS患者發(fā)生出血和不良心血管事件的風(fēng)險更高。實施出血預(yù)防策略可降低女性患者出血風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn),大部分出血預(yù)防策略對于降低出血風(fēng)險無明顯性別差異,但橈動脈入路+比伐盧定組女性出血發(fā)生風(fēng)險顯著低于男性。
未來的臨床研究應(yīng)集中在探索引起性別差異的機制,需要設(shè)計更合理、充分有力的臨床試驗證實抗栓治療的性別差異。
賈海波教授:從OCT研究看冠脈血栓的識別及處理
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院賈海波教授介紹了冠脈血栓形成的病理機制、如何識別冠脈血栓以及識別冠脈血栓的意義、ACS血栓相關(guān)病變的處理策略三個方面的內(nèi)容。
導(dǎo)致冠脈血栓形成的三大病理機制是斑塊破裂(65%-70%)、斑塊侵蝕(25%-30%)和鈣化結(jié)節(jié)(8%)。OCT實現(xiàn)了從病理到在體影像診斷。一項OCT評估結(jié)果顯示,31%的罪犯病變?yōu)榍治g斑塊。
圖1 OCT對冠脈血栓病變的在體識別標(biāo)準(zhǔn)
圖2 OCT顯示的斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)
在血栓識別方面,OCT的敏感性和特異性最高,與病理高度一致,可以區(qū)分白色血栓和紅色血栓,能夠定量評價血栓負(fù)荷(血栓體積);通過OCT,還可評估斑塊侵蝕和斑塊破裂對溶栓治療反映的不同,二者在溶栓后殘余的血栓組成成分有巨大差異。OCT可指導(dǎo)個體化抗栓治療策略的制定。
更重要的是,OCT可以揭示冠脈血栓形成機制,指導(dǎo)再灌注策略;識別冠脈血栓負(fù)荷,指導(dǎo)血栓性病變處理策略;明確罪犯病變部位(多支病變);拓寬ACS機制的理解,優(yōu)化PCI過程。
圖3 OCT指導(dǎo)下支架相關(guān)因素導(dǎo)致ACS的治療策略