β受體阻滯劑用于心衰為ⅠA類推薦，適用于所有慢性收縮性心衰患者，須終身應用，除非存在禁忌證或不能耐受；應用時需要達到目標劑量或最大耐受劑量。何時啟用β受體阻滯劑？如何滴定到目標劑量或最大耐受劑量？什么情況下可以啟用伊伐布雷定？近日，J Am Coll Cardiol發(fā)表的一篇文章對該類藥物用于心衰的研究進行了回顧，回答了上述問題，并根據(jù)當前的ACC/AHA和ESC心衰指南提出了臨床流程圖。
注：AVN，房室結(jié)
這張流程圖的思路值得我們參考和借鑒，不過關于β受體阻滯劑在心衰患者中使用的適應證、禁忌證和劑量等，我們需遵循中國指南。細說，有以下5個方面的問題。
Q1：β受體阻滯劑的適應證是什么？
①結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心力衰竭患者；
②有癥狀或既往有癥狀的NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者應終生應用，除非有禁忌或不能耐受；
③NYHA心功能分級Ⅳa級心力衰竭患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導下也可應用。
Q2：β受體阻滯劑的禁忌證有哪些？
①支氣管哮喘；
②二度及以上房室傳導阻滯（除外已植入起搏器者）；
③心率＜50次/分。
Q3：什么時候啟動β受體阻滯劑治療？
LVEF下降的心力衰竭患者一經(jīng)診斷，在癥狀較輕或得到改善后即應盡早使用β受體阻滯劑。
Q4：可選用哪些β受體阻滯劑？
推薦應用美托洛爾緩釋片、比索洛爾、卡維地洛，這3種藥物均有改善心力衰竭患者預后的證據(jù)。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），該藥較酒石酸美托洛爾證據(jù)更充足，但治療初期可用酒石酸美托洛爾過渡。
Q5：如何用藥？如何滴定劑量？
（1）起始和維持
①起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8，如患者能耐受前一劑量，每隔2～4周劑量可加倍，滴定的劑量及過程需個體化。
②在藥物上調(diào)期間，需密切觀察患者生命體征、呼吸困難及淤血的癥狀及體征、每日體重?；颊哂幸后w潴留或最近曾有液體潴留史，必須同時使用利尿劑，預防β受體阻滯劑治療初期液體潴留惡化。一旦出現(xiàn)體重增加即應加大利尿劑劑量，直至恢復治療前體重，再繼續(xù)加量。如前以較低劑量治療出現(xiàn)不良反應，可延遲加量至不良反應消失。
③在慢性心力衰竭失代償期，可以繼續(xù)使用β受體阻滯劑，應根據(jù)患者病情減少劑量，休克及嚴重低血壓患者應停用，但在出院前應再次啟動β受體阻滯劑治療。
④即使β受體阻滯劑未能改善癥狀，仍應長期治療。突然停用β受體阻滯劑會導致病情惡化，應避免。β受體阻滯劑可用于氣道反應性疾病或無癥狀心動過緩患者，但對于有持續(xù)癥狀的患者應謹慎使用。
（2）目標劑量
β受體阻滯劑治療心力衰竭應達到目標劑量或最大可耐受劑量，常用β受體阻滯劑的劑量見下表。
目標劑量是在既往臨床試驗中采用、達到證實有效的劑量。靜息心率是評估心臟β受體有效阻滯的指標之一，通?；颊咝穆式抵?5～60次/分的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。中國人群個體差異很大，因此β受體阻滯劑的治療宜個體化。
參考文獻：
2.中國心力衰竭診斷和治療指南2014. 中華心血管病雜志.2014,42（2）:98-122
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