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癲癇發(fā)作相關的精神障礙在臨床中普遍存在，正受到越來越多的關注，但其治療原則并不明確。原發(fā)精神障礙與癲癇發(fā)作均可出現(xiàn)感知障礙和認知紊亂，臨床表現(xiàn)的重疊使診斷難以明確，為后期治療增加難度，而患者后期也常需精神病學和神經(jīng)病學的協(xié)作治療。對此，本文從一則誤診案例出發(fā)，結合最新進展，分析兩者之間的共性和差異，闡明精神病學和神經(jīng)病學之間的整合的必要性，以提高臨床實踐質量。
病例
患者，男性，56歲，因“發(fā)呆”被診斷為“精神分裂癥”，過去15年每天服用2mg的氟哌啶醇?；颊呒覍侔l(fā)現(xiàn)患者常處于一種緘默、孤僻、孤立的狀態(tài)，偶爾說話時雙眼無目的地凝視?；颊卟辉赋运?，常四處走動或獨自坐著，有時獨自去教堂呆很久，直到有人把他帶回家。這種情況持續(xù)了幾個小時到幾天，無尿便失禁、四肢抽搐、舌頭咬傷或意識喪失。病人在6個月的時間內反復出現(xiàn)4次類似的表現(xiàn)，被送入精神科住院治療。
氟哌啶醇劑量從2mg qd增加到2mg bid；當時認為，以上表現(xiàn)都是因精神分裂癥的陰性癥狀惡化所致。住院期間，他仍無目的地凝視，只有在反復的口頭命令后才會做出微弱的反應，且伴有一些嘴唇上的動作。偶爾他會感到上腹部有一種翻騰感，以及“不知道自己在哪里”的感覺。他常毫無預兆地大聲宣布他的宗教信仰，并說教堂才是他的家，因為他對那里比自己家更熟悉，而他的家屬也證實說病人經(jīng)常抱怨自己不熟悉自己的家，然后離開家四處游蕩。常規(guī)實驗室和ECG檢查結果在正常范圍內。
繼續(xù)給予氟哌啶醇治療，劑量增加到3mg tid，癥狀仍無改善；他的消化道癥狀考慮為胃食管返流?。℅ERD），使用質子泵抑制劑（奧美拉唑）治療。鑒于患者情緒及行為的突然變化無法解釋，精神科請神經(jīng)內科會診排查器質性病因。神經(jīng)科會診后并未發(fā)現(xiàn)明顯的全面性癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)，建議EEG檢查進一步明確。
結果提示：在整個記錄過程中左顳區(qū)有劇烈的電波活動，在P3-01電極間出現(xiàn)相位反轉，F(xiàn)7-T3區(qū)出現(xiàn)間斷性慢波活動。隨后患者聯(lián)合使用托吡酯100mg治療，“發(fā)呆”的癥狀好轉；氟哌啶醇的劑量在兩周內逐漸下降到2mg qd。病人在門診隨訪期間沒有出現(xiàn)癥狀。
案例分析
1. 患者存在一系列情緒、行為紊亂及其他一些癥狀，這些癥狀被視為精神分裂癥的臨床表現(xiàn)；然而，這些癥狀本身并無特異性。
2. 癲癇相關性精神病的診斷標準尚不明確，使得臨床醫(yī)生很難理解其與原發(fā)性精神病性障礙的區(qū)別和相互作用，臨床表現(xiàn)也有重疊。
3. 癲癇發(fā)作時的情緒和行為癥狀的時間關系尚無明確定義，使原發(fā)性精神病與繼發(fā)于癲癇的精神病之間的區(qū)別不明確。
精神科臨床診療過程中常遇到復雜的行為和情緒癥狀，且不能歸因于單一的診斷類別，須考慮原發(fā)性精神障礙之外的診斷可能。例如，癲癇常伴有某些精神癥狀；據(jù)報道，精神分裂癥與精神病性障礙在癲癇患者中發(fā)生的概率比普通人群高6-12倍。與癲癇相關的精神病癥狀常發(fā)生在發(fā)作期和發(fā)作期間。癲癇發(fā)作和精神病癥狀發(fā)作之間的清醒期內，患者可出現(xiàn)微弱的意識改變和行為異常表現(xiàn)。此外，已存在的精神疾病可與癲癇共病。
因此，即使是經(jīng)驗豐富的精神科醫(yī)生和神經(jīng)科醫(yī)生，要區(qū)分這兩類有多種臨床表現(xiàn)的多因素疾病也十分困難，特別是在臨床診斷標準不確切、癲癇和精神病發(fā)作之間的時間關聯(lián)較模糊時。另外，研究表明，大多數(shù)常用的抗精神病藥物可降低癲癇發(fā)作的閾值，而一些抗驚厥藥物可使精神疾病惡化，使治療難度增加。
接下來我們從基本概念出發(fā)，分步解密癲癇與精神病的紛擾情結。
癲癇性精神病
目前認為，癲癇患者罹患精神分裂癥的風險高于一般人群（3%-7% vs.1%）。然而，由于缺乏明確的診斷標準及精神病與癲癇發(fā)作的時間聯(lián)系，鑒別并預防癲癇性精神病難度較大。
一、病因機制
目前認為，癲癇伴發(fā)精神障礙與神經(jīng)生化、解剖結構等多種因素相關，包括神經(jīng)遞質的變化、齒狀回顆粒細胞軸突異常出芽、c-fos基因mRNA和神經(jīng)生長因子（NGF）過度表達引起的谷氨酰胺能神經(jīng)突觸前神經(jīng)纖維的異常再生和錯配、皮質發(fā)育不良等。其他如產傷、輕微缺氧、病毒、顱內感染、頭部損傷引起的獲得性損傷等也可導致大腦敏感區(qū)域（特別是邊緣皮質）的突觸重組，改變神經(jīng)元的可塑性，使兒茶酚胺等神經(jīng)遞質、谷氨酸和GABA受體的敏感性改變，從而導致癲癇發(fā)作，并在睡眠缺乏、食物和壓力改變等環(huán)境刺激下誘發(fā)精神分裂癥樣精神癥狀表現(xiàn)。
圖1 癲癇與精神疾病的病理生理學
二、分類
與癲癇相關的精神病分為三類：發(fā)作期、發(fā)作后期和發(fā)作間期 （慢性發(fā)作期）。最常見的類型是發(fā)作后期，在癲癇患者中有25%-30%的精神疾病。表一對其臨床表現(xiàn)的差異進行了描述。
表1 不同類型的合并精神癥狀的癲癇[1]
三、鑒別方法
1. EEG
伴精神病的癲癇患者常可在頭皮EEG上觀察到癲癇活動。一般而言，尖波、銳波和彌漫的非特異性慢波與伴精神病的顳葉癲癇（TLE）有關。
2. 影像學
癲癇患者可伴顱內非特異性的CT和MRI表現(xiàn)。有研究顯示，左側的內側顳葉硬化、難治性顳葉癲癇和發(fā)作后精神病之間有相關性。
四、藥物影響及用藥注意事項
1. 抗精神病藥物使用注意事項
大多數(shù)第一代和第二代抗精神病藥物均可降低癲癇發(fā)作閾值，二代藥物誘發(fā)癲癇風險更高，一代中的氯氮平也有較高風險，且與肌陣攣性癲癇有關。
不同常用的抗精神病藥物對腦電圖的影響不同。研究發(fā)現(xiàn)，使用氯氮平和奧氮平時腦電圖異常的風險最高，利培酮居中，洛沙平最低，臨床因素如高血壓和年齡增加與腦電圖異常密切相關。表2歸納了抗精神病藥物對癲癇發(fā)作的相關影響。
表2 抗精神病藥物對癲癇發(fā)作閾值及腦電圖影響[2]
-代表不良反應罕見；+代表風險低；++代表中度風險；+++代表高度風險。FGAs的心境穩(wěn)定作用比第二代抗精神病藥物明顯較差； FGA，第一代抗精神病藥物。*低到中度效價
2. 抗癲癇藥物使用注意事項
研究表明，幾乎所有的抗癲癇藥，包括丙戊酸鈉，在治療癲癇時都可對情感和行為及腦電圖產生影響。氨己烯酸（不可逆性GABA抑制劑）、唑尼沙胺、苯妥英、撲米酮、丙戊酸鈉和卡馬西平被證明可增加精神障礙風險。表3歸納了抗癲癇藥物對精神障礙的影響。
表3 抗癲癇藥物對精神癥狀的正性和負性作用[2]
五、治療建議（不伴有原發(fā)性精神病的精神病性癲癇發(fā)作）
1. 表現(xiàn)為慢性發(fā)作間期精神病的患者中，有15%在未使用任何抗精神病藥物的情況下病情自動改善；也有研究顯示，早期的抗精神病藥物治療可減少發(fā)作間性精神病的持續(xù)時間。
2. 相同劑量的藥物對減少癲癇發(fā)作與誘發(fā)精神癥狀之間具有矛盾性，因此針對這一患者群體開展抗精神病藥物治療前需充分說明利弊，得到知情同意。
3. 加強社會心理干預和心理教育（如討論癲癇發(fā)作和精神障礙的關系、抗精神病藥物副作用等）。
4. 充分考慮精神藥物與抗癲癇藥物之間的相互作用。例如，卡馬西平是一種酶誘導物，可降低某些抗精神病藥物的血藥濃度；丙戊酸鈉被當作心境穩(wěn)定劑與作為抗癲癇藥物的拉莫三嗪合用時，拉莫三嗪的劑量應減少50%（丙戊酸可誘導促進拉莫三嗪代謝的UDP葡糖醛酸轉移酶）。
5. 一些學者發(fā)現(xiàn)利培酮降低癲癇發(fā)作閾值風險相對較低，較為安全。丙戊酸和拉莫三嗪聯(lián)用抗癲癇可引起精神癥狀。
6. 抗癲癇藥和抗精神病藥物應低劑量起始，緩慢調整劑量，對任何潛在的藥物相互作用和副作用進行嚴密的監(jiān)測。
六、結論
臨床中，癲癇相關精神障礙與原發(fā)性精神障礙的鑒別仍有難度，腦電圖或可提供一定的幫助。使用抗癲癇藥與抗精神病藥時，需要充分考慮其相互作用及不良反應，權衡利弊。神經(jīng)病學和精神病學團隊需加強協(xié)作與日常癥狀監(jiān)測，為患者提供最優(yōu)化的治療及護理。
參考文獻
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